Профилактика инфаркта смещается на десятилетия раньше появления симптомов
Американские кардиологические общества представили крупнейшее обновление рекомендаций по оценке сердечно-сосудистого риска и контролю холестерина. Новая логика проста: атеросклероз развивается десятилетиями, поэтому ключевое значение имеет не только текущий уровень холестерина, но и продолжительность его воздействия на сосуды. В центре внимания — ранняя оценка риска, обязательное измерение липопротеина(а), более активное использование компьютерной томографии коронарных артерий и более жесткие цели по уровню ЛПНП для пациентов с повышенным риском.
 |
| Новые рекомендации предлагают оценивать не только уровень холестерина сегодня, но и его влияние на сосуды в течение десятилетий. |
От контроля показателя к управлению пожизненным риском
На протяжении многих лет профилактика сердечно-сосудистых заболеваний строилась вокруг отдельных показателей: уровня холестерина, артериального давления или наличия сахарного диабета. Новые рекомендации предлагают более широкую концепцию.
Авторы документа подчеркивают, что накопленное воздействие повышенного уровня холестерина на сосудистую стенку играет не меньшую роль, чем текущие результаты анализа крови. Иными словами, человек с умеренно повышенным ЛПНП в течение нескольких десятилетий может иметь более высокий риск развития атеросклероза, чем пациент с кратковременным выраженным повышением показателя.
Именно поэтому новая стратегия делает акцент на более раннем выявлении риска и более раннем вмешательстве.
PREVENT меняет подход к оценке сердечно-сосудистого риска
Одним из наиболее заметных нововведений стало внедрение калькулятора PREVENT, разработанного American Heart Association.
В отличие от предыдущих моделей, PREVENT основан на данных примерно 6,5 миллиона человек и позволяет оценивать не только 10-летний, но и 30-летний риск сердечно-сосудистых событий у более молодых взрослых.
Система учитывает не только традиционные факторы риска, но и дополнительные параметры, связанные с состоянием почек, обменом веществ и кардиометаболическим здоровьем.
Для практической медицины это означает переход от реактивного подхода к прогнозированию риска задолго до появления клинических проявлений заболевания.
Липопротеин(а) выходит из тени и становится обязательным тестом
Еще несколько лет назад анализ на липопротеин(а) назначался преимущественно пациентам с семейной историей ранних инфарктов или инсультов. Теперь ситуация меняется.
Новые рекомендации предлагают измерять уровень липопротеина(а) хотя бы один раз в жизни каждому взрослому человеку.
Причина заключается в том, что этот показатель практически полностью определяется генетически и может существенно увеличивать вероятность развития атеросклеротических заболеваний даже у пациентов с относительно благополучным липидным профилем.
По данным авторов рекомендаций, высокий уровень Lp(a) является одним из наиболее значимых скрытых факторов риска, который долгое время оставался недооцененным в клинической практике.
Для пациентов это не означает автоматического назначения дополнительной терапии, однако может стать основанием для более интенсивного контроля остальных факторов риска.
Компьютерная томография получает новую роль в профилактике
Еще один важный сдвиг касается оценки кальция в коронарных артериях.
Если ранее компьютерная томография с расчетом коронарного кальциевого индекса рассматривалась как дополнительный инструмент, то теперь ей отводится более значимая роль при принятии решений о начале липидснижающей терапии.
Особенно полезным исследование может оказаться у пациентов с промежуточным риском, когда решение о назначении статинов не выглядит очевидным.
Наличие кальцинированных бляшек позволяет подтвердить присутствие атеросклеротического процесса даже при отсутствии симптомов и тем самым обосновать более активную профилактическую стратегию.
Целевые уровни ЛПНП становятся строже
В новых документах подтвержден принцип, который в последние годы последовательно поддерживается крупнейшими профессиональными сообществами: чем ниже уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, тем ниже риск сердечно-сосудистых осложнений.
Для пациентов с повышенным риском рекомендуемые целевые показатели становятся более жесткими.
У пациентов высокого риска целевой уровень ЛПНП составляет менее 70 мг/дл, а у некоторых категорий пациентов очень высокого риска — менее 55 мг/дл.
Для достижения таких показателей все чаще предполагается использование комбинированной терапии. Помимо статинов могут применяться эзетимиб, бемпедоевая кислота и ингибиторы PCSK9.
Авторы рекомендаций также подчеркивают важность более ранней интенсификации терапии вместо многолетнего ожидания ухудшения показателей.
Почему кардиологи все чаще говорят о возрасте 30–40 лет
Одним из наиболее интересных аспектов обновленных рекомендаций стало смещение внимания на более молодых взрослых.
Если раньше оценка риска традиционно концентрировалась вокруг возрастной группы старше 40 лет, то теперь специалисты предлагают начинать обсуждение сердечно-сосудочного риска значительно раньше.
Причина проста: атеросклероз редко возникает внезапно. Чаще всего заболевание развивается медленно и незаметно на протяжении десятилетий.
Поэтому ранняя идентификация пациентов с неблагоприятным семейным анамнезом, высоким уровнем Lp(a), ожирением, диабетом или хронической болезнью почек может дать значительно больший эффект, чем лечение уже сформировавшейся болезни.
Где фармрынок почувствует изменения быстрее всего
Обновленные рекомендации могут оказать влияние далеко за пределами кардиологических кабинетов.
Во-первых, возрастет значение лабораторной диагностики, прежде всего исследований липопротеина(а) и более регулярного мониторинга липидного профиля.
Во-вторых, вероятно дальнейшее расширение применения современных липидснижающих препаратов у пациентов, которые ранее считались относительно низкорисковыми.
В-третьих, усилится роль образовательных программ для врачей первичного звена. Именно терапевты и врачи общей практики будут первыми принимать решения о раннем выявлении факторов риска и направлении пациентов на дополнительные обследования.
Для фармацевтических компаний это означает дальнейшее усиление интереса к сегменту профилактической кардиологии, который постепенно превращается в одно из ключевых направлений долгосрочного роста.
Данная публикация предназначена для специалистов здравоохранения и участников фармрынка. Аналитические выводы редакции носят информационный характер и не являются призывом к самолечению или заменой очной консультации врача. При работе с лекарственными препаратами необходимо руководствоваться официальной инструкцией и мнением профильного специалиста. Полный текст дисклеймера.